Der Begriff Onychomykose (Pilz der Zehen- und Fingernägel) beschreibt eine Pilzinfektion des Nagels, die durch Dermatophyten, nicht-dermatophytische Schimmelpilze oder Hefen verursacht wird. Es gibt vier klinisch unterschiedliche Formen der Onychomykose. Die Diagnose basiert auf der Untersuchung mit CON, Mikroskopie und Histologie. In den meisten Fällen umfasst die Behandlung eine systemische und lokale Therapie, manchmal auch eine chirurgische Entfernung.
Faktoren, die zu Nagelpilz beitragen
- Vermehrtes Schwitzen (Hyperhidrose).
- Gefäßinsuffizienz. Verletzung der Struktur und des Tonus der Venen, insbesondere der Venen der unteren Extremitäten (typisch für Onychomykose der Zehennägel).
- Alter. Die Häufigkeit der Erkrankung beim Menschen nimmt mit zunehmendem Alter zu. Bei 15–20 % der Bevölkerung tritt die Pathologie im Alter von 40–60 Jahren auf.
- Erkrankungen der inneren Organe. Störung des Nerven-, Hormon- (Onychomykose tritt am häufigsten bei Diabetikern auf) oder Immunsystems (Immunsuppression, insbesondere HIV-Infektion).
- Eine große Nagelmasse, die aus einer dicken Nagelplatte und dem darunter liegenden Inhalt besteht, kann beim Tragen von Schuhen zu Beschwerden führen.
- Traumatisierung. Ständiges Trauma des Nagels oder Verletzung und mangelnde angemessene Behandlung.
Prävalenz der Krankheit
Onychomykose– die häufigste Nagelerkrankung, die für 50 % aller Fälle von Onychodystrophie (Zerstörung der Nagelplatte) verantwortlich ist. Bis zu 14 % der Bevölkerung sind davon betroffen, wobei sowohl die Prävalenz der Erkrankung bei älteren Menschen als auch die Gesamtinzidenz zunimmt. Auch die Inzidenz von Onychomykosen bei Kindern und Jugendlichen nimmt zu; Onychomykosen machen 20 % der Dermatophyteninfektionen bei Kindern aus.
Der Anstieg der Prävalenz der Krankheit kann mit dem Tragen von engen Schuhen, einem Anstieg der Zahl von Personen, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, und der zunehmenden Nutzung öffentlicher Umkleideräume verbunden sein.
Nagelerkrankungen beginnen normalerweise mit einer Tinea pedis, bevor sie sich auf das Nagelbett ausbreiten, wo eine Beseitigung schwierig ist. Dieser Bereich dient als Reservoir für lokale Rückfälle oder die Ausbreitung der Infektion auf andere Bereiche. Bis zu 40 % der Patienten mit Onychomykose an den Zehen haben kombinierte Hautinfektionen, am häufigsten Tinea pedis (ca. 30 %).
Der Erreger der Onychomykose
In den meisten Fällen wird die Onychomykose durch Dermatophyten verursacht, wobei in 90 % aller Fälle T. rubrum und T. interdigitale die Erreger der Infektion sind. T. tonsurans und E. floccosum wurden ebenfalls als ätiologische Erreger dokumentiert.
Hefepilze und Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze wie Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis und Scytalidium sind in etwa 10 % der Fälle die Ursache für Onychomykose der Zehen. Interessant ist, dass Candida-Arten in 30 % der Fälle von Onychomykose der Finger die Erreger sind, während nicht-dermatophytische Schimmelpilze in den betroffenen Fingernägeln nicht vorkommen.
Pathogenese
Dermatophyten verfügen über ein breites Spektrum an Enzymen, die als Virulenzfaktoren für die Adhäsion des Erregers an den Nägeln sorgen. Das erste Stadium der Infektion ist die Adhäsion an Keratin. Durch den weiteren Abbau von Keratin und die kaskadenartige Freisetzung von Mediatoren kommt es zu einer Entzündungsreaktion.
Die Stadien der Pathogenese einer Pilzinfektion sind wie folgt.
Adhäsion
Pilze überwinden mehrere Verteidigungslinien des Wirts, bevor Hyphen in keratinisierten Geweben zu überleben beginnen. Das erste ist die erfolgreiche Adhäsion von Arthrokonidien an der Oberfläche keratinisierter Gewebe. Zu den frühen unspezifischen Verteidigungslinien des Wirts gehören Fettsäuren im Talg sowie die kompetitive Bakterienbesiedlung.
Mehrere neuere Studien haben die molekularen Mechanismen untersucht, die an der Adhäsion von Arthrokonidien an keratinisierten Oberflächen beteiligt sind. Es wurde gezeigt, dass Dermatophyten ihre proteolytischen Reserven während der Adhäsion und Invasion selektiv nutzen. Einige Zeit nach der Adhäsion keimen die Sporen und gehen zum nächsten Stadium über – der Invasion.
Invasion
Traumatisierung und Mazeration sind ein günstiges Umfeld für das Eindringen von Pilzen. Die Invasion der keimenden Elemente des Pilzes endet mit der Freisetzung verschiedener Proteasen und Lipasen, im Allgemeinen verschiedener Produkte, die den Pilzen als Nährstoffe dienen.
Reaktion des Besitzers
Pilze sind im Wirt mit mehreren Schutzbarrieren konfrontiert, wie z. B. Entzündungsmediatoren, Fettsäuren und zellulärer Immunität. Die erste und wichtigste Barriere sind Keratinozyten, auf die eindringende Pilzelemente treffen. Die Rolle der Keratinozyten: Proliferation (zur Verstärkung der Abschuppung von Hornschuppen), Sekretion antimikrobieller Peptide, entzündungshemmende Zytokine. Sobald der Pilz tiefer eindringt, werden immer mehr neue unspezifische Schutzmechanismen aktiviert.
Die Schwere der Entzündungsreaktion des Wirts hängt vom Immunstatus sowie vom natürlichen Lebensraum der an der Invasion beteiligten Dermatophyten ab. Die nächste Abwehrstufe ist eine Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ, die durch zellvermittelte Immunität verursacht wird.
Die mit dieser Überempfindlichkeit verbundene Entzündungsreaktion geht mit einer klinischen Zerstörung einher, während ein Defekt der zellvermittelten Immunität zu chronischen und wiederkehrenden Pilzinfektionen führen kann.
Obwohl epidemiologische Beobachtungen auf eine genetische Veranlagung für eine Pilzinfektion hinweisen, gibt es keine molekularbiologischen gesicherten Studien.
Krankheitsbild und Symptome einer Schädigung der Fuß- und Fingernägel
Es gibt vier charakteristische klinische Infektionsformen. Diese Formen können isoliert auftreten oder mehrere klinische Formen umfassen.
Distal-laterale subunguale Onychomykose
Sie ist die häufigste Form der Onychomykose und kann durch alle oben aufgeführten Krankheitserreger verursacht werden. Es beginnt mit der Invasion von Krankheitserregern in das Stratum corneum des Hyponychiums und des distalen Nagelbetts, was zu einer weißlichen oder bräunlich-gelben Trübung des distalen Nagelendes führt. Die Infektion breitet sich dann proximal über das Nagelbett hinauf zur ventralen Seite der Nagelplatte aus.
Eine Hyperproliferation oder eine beeinträchtigte Differenzierung im Nagelbett als Folge einer Reaktion auf eine Infektion führt zu einer subungualen Hyperkeratose, während eine fortschreitende Invasion der Nagelplatte zu einer erhöhten Nageldystrophie führt.
Proximale subunguale Onychomykose
Sie entsteht als Folge einer Infektion des proximalen Nagelfalzes, hauptsächlich durch die Organismen T. rubrum und T. megninii. Klinik: Trübung des proximalen Teils des Nagels mit einem weißen oder beigen Farbton. Diese Trübung nimmt allmählich zu und betrifft den gesamten Nagel, was schließlich zu Leukonychie, proximaler Onycholyse und/oder Zerstörung des gesamten Nagels führt.
Patienten mit proximaler subungualer Onychomykose sollten auf eine HIV-Infektion untersucht werden, da diese Form als Marker dieser Erkrankung gilt.
Weiße oberflächliche Onychomykose
Sie entsteht durch direkte Invasion der dorsalen Nagelplatte und erscheint als weiße oder mattgelbe, gut abgegrenzte Flecken auf der Oberfläche des Zehennagels. Die Erreger sind in der Regel T. interdigitale und T. mentargophytes, obwohl auch Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze wie Aspergillus, Fusarium und Scopulariopsis als Erreger dieser Form bekannt sind. Candida-Arten können in das Hyponychium des Epithels eindringen und schließlich den Nagel über die gesamte Dicke der Nagelplatte infizieren.
Candida-Onychomykose
Schäden an der Nagelplatte durch Candida albicans werden ausschließlich bei chronischer mukokutaner Candidiasis (einer seltenen Erkrankung) beobachtet. Normalerweise sind alle Fingernägel betroffen. Die Nagelplatte verdickt sich und nimmt verschiedene gelbbraune Farbtöne an.
Diagnose von Onychomykose
Obwohl Onychomykose 50 % der Fälle von Nageldystrophie ausmacht, ist es ratsam, vor der Einnahme toxischer systemischer Antimykotika eine Laborbestätigung der Diagnose einzuholen.
Die Untersuchung subungualer Massen mit KOH, die kulturelle Analyse des Materials der Nagelplatte und subungualer Massen auf Sabouraud-Dextrose-Agar (mit und ohne antimikrobielle Zusätze) und die Färbung von Nagelschnitten mit der PAS-Methode sind die aussagekräftigsten Methoden.
Studieren Sie mit CON
Es handelt sich um einen Standardtest bei Verdacht auf Onychomykose. Allerdings führt es selbst bei einem hohen klinischen Verdachtsindex häufig zu einem negativen Ergebnis, und die kulturelle Analyse des Nagelmaterials, in dem während der Studie mit CON Hyphen gefunden wurden, ist oft negativ.
Der zuverlässigste Weg, falsch negative Ergebnisse aufgrund von Probenahmefehlern zu minimieren, besteht darin, die Probengröße zu erhöhen und die Probenahme zu wiederholen.
Kulturanalyse
Dieser Labortest bestimmt die Art des Pilzes und bestimmt das Vorhandensein von Dermatophyten (Organismen, die auf antimykotische Medikamente reagieren).
Um Krankheitserreger von Kontaminanten zu unterscheiden, werden folgende Empfehlungen angeboten:
- wird der Dermatophyt in Kultur isoliert, gilt er als Krankheitserreger;
- In Kultur isolierte nichtdermatophytische Schimmelpilze oder Hefeorganismen sind nur relevant, wenn Hyphen, Sporen oder Hefezellen unter dem Mikroskop beobachtet werden und ohne Isolierung ein wiederkehrendes aktives Wachstum des nichtdermatophytischen Schimmelpilzerregers beobachtet wird.
Kulturanalyse, PAS – die Methode zum Färben von Nagelschnitten ist die empfindlichste und erfordert kein mehrwöchiges Warten auf Ergebnisse.
Pathohistologische Untersuchung
Bei der pathohistologischen Untersuchung liegen die Hyphen zwischen den Schichten der Nagelplatte parallel zur Oberfläche. In der Epidermis können Spongiose und fokale Parakeratose sowie eine Entzündungsreaktion beobachtet werden.
Bei der oberflächlichen weißen Onychomykose befinden sich die Mikroorganismen oberflächlich auf der Rückseite des Nagels und zeigen ein Muster ihrer einzigartigen „Perforationsorgane" und modifizierten Hyphenelemente, die als „gebissene Blätter" bezeichnet werden. Bei Candida-Onychomykose wird eine Invasion von Pseudohyphen beobachtet. Die histologische Untersuchung der Onychomykose erfolgt mit speziellen Farbstoffen.
Differentialdiagnose der Onychomykose
| Höchstwahrscheinlich | Manchmal wahrscheinlich | Selten gefunden |
|---|---|---|
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Melanom |
Behandlungsmethoden für Nagelpilz
Die Behandlung von Nagelpilz hängt von der Schwere der Nagelläsion, dem Vorhandensein einer damit verbundenen Tinea pedis sowie der Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen des Behandlungsschemas ab. Wenn die Nagelbeteiligung minimal ist, ist eine lokalisierte Therapie eine rationale Entscheidung. In Kombination mit einer Dermatophytose der Füße, insbesondere vor dem Hintergrund eines Diabetes mellitus, ist eine Therapie unbedingt erforderlich.
Topische Antimykotika
Bei Patienten mit distaler Nagelbeteiligung oder Kontraindikationen für eine systemische Therapie wird eine lokale Therapie empfohlen. Wir müssen jedoch bedenken, dass eine alleinige lokale Therapie mit Antimykotika nicht wirksam genug ist.
Zunehmender Beliebtheit erfreut sich ein Lack aus der Oxypyridon-Gruppe, der bei täglicher Anwendung über 49 Wochen bei etwa 40 % der Patienten eine mykologische Heilung und bei 5 % der durch Dermatophyten verursachten leichten oder mittelschweren Onychomykose eine Nagelreinigung (klinische Heilung) erreicht .
Trotz seiner im Vergleich zu systemischen Antimykotika deutlich geringeren Wirksamkeit vermeidet die lokale Anwendung des Arzneimittels das Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen.
Ein weiteres, speziell entwickeltes Medikament in Form von Nagellack wird 2-mal wöchentlich angewendet. Es ist ein Vertreter einer neuen Klasse von Antimykotika, Morpholinderivaten, die gegen Hefen, Dermatophyten und Schimmelpilze wirken, die Onychomykose verursachen.
Dieses Produkt kann im Vergleich zum vorherigen Lack eine höhere mykologische Heilungsrate aufweisen; Allerdings sind kontrollierte Studien erforderlich, um einen statistisch signifikanten Unterschied festzustellen.
Antimykotika zur oralen Verabreichung
Bei Onychomykose im Matrixbereich oder wenn eine kürzere Behandlungsdauer oder eine höhere Chance auf Heilung und Heilung gewünscht wird, ist ein systemisches Antimykotikum erforderlich. Bei der Auswahl eines Antimykotikums sollten zunächst die Ätiologie des Erregers, mögliche Nebenwirkungen und das Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen bei jedem einzelnen Patienten berücksichtigt werden.
Ein Medikament aus der Gruppe der Allylamine, das eine fungistatische und fungizide Wirkung gegen Dermatophyten, Aspergillus, hat, ist gegen Scopulariopsis weniger wirksam. Das Produkt wird bei Candida-Onychomykose nicht empfohlen, da es eine unterschiedliche Wirksamkeit gegen Candida-Arten aufweist.
Bei den meisten Zehennagelinjektionen ist eine Standarddosis von 6 Wochen wirksam, während für Zehennagelinjektionen eine Mindestdosis von 12 Wochen erforderlich ist. Die meisten Nebenwirkungen hängen mit Problemen des Verdauungssystems zusammen, darunter Durchfall, Übelkeit, Geschmacksveränderungen und erhöhte Leberenzyme.
Daten deuten darauf hin, dass eine dreimonatige kontinuierliche Dosierung derzeit die wirksamste systemische Therapie bei Zehennagel-Onychomykose ist. Die klinische Heilungsrate liegt in verschiedenen Studien bei etwa 50 %, wobei die Behandlungsraten bei Patienten über 65 Jahren höher sind.
Ein Arzneimittel aus der Azolgruppe, das eine fungistatische Wirkung gegen Dermatophyten sowie Nicht-Dermatophyten-Schimmel- und Hefeorganismen hat. Zu den sicheren und wirksamen Therapien gehören eine tägliche Impulsdosierung über eine Woche pro Monat oder eine kontinuierliche tägliche Dosierung, die beide zwei Monate oder zwei Therapiezyklen für Fingernägel und mindestens drei Monate oder drei Impulstherapien für Läsionen an Zehennägeln erfordern.
Bei Kindern wird das Medikament je nach Gewicht individuell dosiert. Obwohl das Medikament über ein breiteres Wirkungsspektrum als sein Vorgänger verfügt, konnten in Studien eine deutlich geringere Heilungsrate und eine höhere Rückfallrate nachgewiesen werden.
Erhöhte Leberenzymwerte treten während der Therapie bei weniger als 0, 5 % der Patienten auf und normalisieren sich innerhalb von 12 Wochen nach Beendigung der Behandlung wieder.
Ein Medikament, das fungistatisch gegen Dermatophyten, einige nicht-dermatophytische Schimmelpilze und Candida-Arten wirkt. Dieses Medikament wird normalerweise 3 bis 12 Monate lang einmal pro Woche eingenommen.
Es gibt keine klaren Kriterien für die Laborüberwachung von Patienten, die die oben genannten Arzneimittel erhalten. Es ist sinnvoll, vor der Behandlung und 6 Wochen nach Behandlungsbeginn ein großes Blutbild und Leberfunktionstests durchführen zu lassen.
Ein Medikament aus der Grisan-Gruppe gilt aufgrund der langen Behandlungsdauer, möglichen Nebenwirkungen, Arzneimittelwechselwirkungen und relativ geringen Heilungsraten nicht mehr als Standardtherapie bei Onychomykose.
Kombinationstherapien können zu höheren Clearance-Raten führen als eine alleinige systemische oder topische Therapie. Die Einnahme eines Allylamin-Arzneimittels in Kombination mit der Anwendung eines Morpholin-Lacks führt bei etwa 60 % der Patienten zu einer klinischen Heilung und einem negativen mykologischen Testergebnis, verglichen mit 45 % der Patienten, die nur ein systemisches Allylamin-Antimykotikum erhalten. Eine andere Studie zeigte jedoch keinen zusätzlichen Nutzen bei der Kombination eines systemischen Allylamin-Wirkstoffs mit einer Lösung eines Oxypyridon-Arzneimittels.
Andere Drogen
Die in vitro nachgewiesene fungizide Wirkung von Thymol, Kampfer, Menthol und Eucalyptus citriodora-Öl weist auf das Potenzial für zusätzliche Therapiestrategien bei der Behandlung von Onychomykose hin. Eine alkoholische Thymollösung kann in Form von Tropfen auf die Nagelplatte und bei Hyponychie aufgetragen werden. Die Anwendung von Lokalpräparaten mit Thymol für die Nägel führt in Einzelfällen zur Heilung.
Operation
Zu den letzten Behandlungsoptionen für behandlungsresistente Fälle gehört die chirurgische Entfernung des Nagels mit Harnstoff. Um weitere bröckelnde Massen vom betroffenen Nagel zu entfernen, werden spezielle Zangen verwendet.
Viele Ärzte glauben, dass die wichtigste und erste Methode zur Behandlung von Nagelpilz die mechanische Entfernung des Nagels ist. Am häufigsten wird die chirurgische Entfernung des betroffenen Nagels empfohlen, seltener die Entfernung mit keratolytischen Pflastern.
Traditionelle Methoden im Kampf gegen Nagelpilz
Trotz der Vielzahl unterschiedlicher Volksrezepte zur Nagelpilzentfernung raten Dermatologen davon ab, diese Behandlungsoption zu wählen und mit einer „Heimdiagnose" zu beginnen. Es ist klüger, die Therapie mit lokalen Medikamenten zu beginnen, die klinisch getestet wurden und sich als wirksam erwiesen haben.
Verlauf und Prognose
Schlechte prognostische Anzeichen sind Schmerzen, die durch eine Verdickung der Nagelplatte, das Hinzukommen einer sekundären bakteriellen Infektion und Diabetes mellitus entstehen. Der vorteilhafteste Weg, die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern, ist die Kombination von Behandlungsmethoden. Die Therapie einer Onychomykose ist ein langer Weg, der nicht immer zu einer vollständigen Genesung führt. Vergessen Sie jedoch nicht, dass die Wirkung einer systemischen Therapie bis zu 80 % beträgt.
Verhütung
Prävention umfassteine Reihe von Veranstaltungen, wodurch Sie den Prozentsatz der Onychomykose-Infektion erheblich reduzieren und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls verringern können.
- Desinfektion von persönlichen und öffentlichen Gegenständen.
- Systematische Desinfektion von Schuhen.
- Behandlung von Füßen, Händen, Falten (unter günstigen Bedingungen - bevorzugte Lokalisation) mit lokalen Antimykotika nach Empfehlung eines Dermatologen.
- Wenn sich die Diagnose einer Onychomykose bestätigt, ist alle 6 Wochen und nach Abschluss der systemischen Therapie ein Arztbesuch zur Überwachung erforderlich.
- Wenn möglich, sollten Sie bei jedem Arztbesuch die Nagelplatten desinfizieren.
Abschluss
Onychomykose (Pilz der Finger- und Zehennägel) ist eine Infektion, die durch verschiedene Pilze verursacht wird. Diese Krankheit betrifft die Nagelplatte der Finger oder Zehen. Untersuchen Sie bei der Diagnose die gesamte Haut und die Nägel und schließen Sie auch andere Krankheiten aus, die eine Onychomykose imitieren. Bestehen Zweifel an der Diagnose, muss diese entweder durch eine Kultur (am besten) oder durch eine histologische Untersuchung der Nagelabschnitte mit anschließender Färbung bestätigt werden.
Die Therapie umfasst die chirurgische Entfernung sowie lokale und allgemeine Medikamente. Die Behandlung von Onychomykose ist ein langwieriger Prozess, der mehrere Jahre dauern kann. Sie sollten daher keine Genesung „von einer Pille" erwarten. Wenn Sie Nagelpilz vermuten, wenden Sie sich an einen Spezialisten, um die Diagnose zu bestätigen und einen individuellen Behandlungsplan zu verschreiben.